CHSLD Herron: «ces gens-là sont en train de mourir à petit feu», dit la coroner

Un témoin du CIUSSS a relaté quelques exemples de ce qui a été perçu comme un manque de collaboration de la part du CHSLD privé lors de la première vague de la COVID-19, en mars et avril 2020.
Photo: Jacques Nadeau Archives Le Devoir

Un témoin du CIUSSS a relaté quelques exemples de ce qui a été perçu comme un manque de collaboration de la part du CHSLD privé lors de la première vague de la COVID-19, en mars et avril 2020.

La coroner Géhane Khamel s’est dite « révoltée » de ce qu’elle a entendu, vendredi, à la suite du témoignage d’une première infirmière terrain qui s’est rendue au CHSLD Herron, le 9 avril 2020, avec une équipe de 12 infirmières qu’elle avait elle-même recrutées.

Avant cette infirmière, ce sont des cadres du CIUSSS de l’Ouest-de-l’île-de-Montréal qui s’étaient rendus au CHSLD Herron, à compter du 29 mars. Certains avaient toutefois une formation d’infirmière, mais ils étaient certes en nombre insuffisant pour répondre à l’ampleur des besoins.

Le laps de temps qui s’est écoulé avant l’arrivée des 12 infirmières a fait bondir la coroner. « Je suis dans un état un peu révoltée. Le 9 avril, ça fait déjà presque 10 jours qu’on sait que ces gens-là sont en train de mourir à petit feu. Comme société, on les a abandonnés », a lancé la coroner.

Pourquoi plus d’infirmières ou préposés « terrain » n’ont-ils pas été dépêchés au CHSLD avant et pourquoi n’y avait-il que des cadres du CIUSSS entre le 29 mars et le 9 avril ?

Interrogée à ce sujet, l’infirmière terrain Marie-Ève Rompré a relaté qu’elle s’était fait dire par une cadre du CIUSSS que le CIUSSS ne pouvait pas vraiment « administrer la place » encore, qu’il devait intervenir en soutien au CHSLD privé, collaborer avec les dirigeants. Elle lui avait dit qu’il y avait « un problème, comme une espèce d’empêchement politique » avant que le CIUSSS puisse pleinement prendre en charge le CHSLD, a-t-elle rapporté.

Bouleversant

Le témoignage de Marie-Ève Rompré, cette infirmière de l’Hôpital St. Mary’s qui a recruté à elle seule 12 infirmières pour l’accompagner au CHSLD Herron, le 9 avril, a été bouleversant. Elle-même était parfois en larmes.

Elle a relaté qu’après seulement quatre heures passées là, plusieurs infirmières qu’elle avait recrutées voulaient quitter, complètement « démoralisées ».

Elle a été formelle : certains problèmes au CHSLD Herron remontent à une période d’avant la COVID-19.

Par exemple, elle a relaté le cas d’une résidante qui s’est présentée à elle avec des vêtements sales. Elle lui a demandé si elle voulait un bain. La résidante lui a demandé s’il allait être possible d’avoir des serviettes cette fois. En consultant le dossier, l’infirmière Rompré s’est rendu compte qu’à chaque semaine depuis le mois de décembre 2019, c’était écrit « no towel available » à toutes les cases où la résidante était censée prendre un bain.

L’infirmière Rompré a aussi raconté avoir vu dans une chambre une résidante inconsciente, en hypothermie. Au même moment, le téléphone de la chambre a sonné et c’était le mari de la résidante, L’infirmière a stimulé la dame, qui a ouvert les yeux. Elle s’est mise à pleurer en reconnaissant son mari, qui lui aussi pleurait. Elle a dit à son mari qu’elle ne pensait pas survivre. Puis elle a été transférée à l’hôpital et est décédée.

Pharmacie désorganisée

La chef du département de pharmacie du CIUSSS, Hélène Paradis, est aussi venue décrire l’état de « désorganisation » de la pharmacie de la résidence Herron.

Elle a dû y faire le ménage, parce que les infirmières dépêchées sur place ne trouvaient pas les médicaments requis. Elle a rapporté y avoir retrouvé des médicaments datant de 2016, 2017, voire un de 1994.

Elle a aussi trouvé des fioles d’insuline déjà ouvertes et des médicaments carrément « pris dans le givre » du frigo, tellement il était plein. Aussi, les narcotiques n’étaient pas tous gardés de façon sécuritaire et « il n’y avait aucun décompte ».

« Vous décrivez des pratiques dangereuses », lui a dit le coroner assesseur Dre Jacques Ramsay.

Après son ménage à Herron, elle a dû mettre de côté l’équivalent d’une dizaine de gros sacs à poubelle de médicaments.

Dépistage

La question du dépistage systématique des résidants est encore revenue sur le tapis. On ignore encore à quelle date ce dépistage systématique de la COVID-19 a été fait.

Les cadres du CIUSSS sur place ont déjà expliqué que vu la situation chaotique, ils avaient décidé de considérer tout le CHSLD comme étant en « zone rouge », c’est-à-dire d’agir comme si tous les résidants étaient contaminés.

Sauf qu’en agissant ainsi, ils se sont trouvés à passer d’une chambre à l’autre, parfois avec le même équipement de protection, sans toujours prendre toutes les précautions pour protéger les résidants qui n’étaient pas infectés. Ils ont donc pu contribuer à contaminer d’autres patients, sans le savoir, a laissé entendre le coroner assesseur Ramsay.



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