Des soignants craignent pour la sécurité des patients ​aux soins intensifs de l’hôpital Notre-Dame

Photo: Marie-France Coallier Le Devoir Entre mars 2020 et janvier 2021, 29 infirmières et infirmiers de l’Hôpital Notre-Dame ont été déplacés vers les soins intensifs et ont bénéficié d’une formation accélérée pour rejoindre cette unité.

Le 5 janvier dernier, un patient atteint de la COVID-19 est retrouvé mort aux soins intensifs de l’Hôpital Notre-Dame, plus de 45 minutes après avoir arraché le matériel respiratoire auquel il était rattaché. Quelques mois plus tôt, des cathéters et des sacs de dialyse périmés ont été utilisés pour soigner des patients. Douze employés et ex-employés de l’établissement craignent pour la sécurité des usagers et ont fait part au Devoir de dysfonctionnements au sein de l’unité de soins intensifs de l’Hôpital Notre-Dame. Quatre d’entre eux ont même choisi de démissionner pour cette raison.

Le décès d’un homme autiste aux soins intensifs COVID de l’Hôpital Notre-Dame dans la nuit du 5 janvier dernier aurait pu être évité, estiment quatre personnes bien au fait du dossier. Ces sources ont demandé l’anonymat, par crainte de représailles administratives ou de nature judiciaire de leur employeur, mais aussi parce qu’elles ne sont pas autorisées à parler pendant l’enquête interne qui est en cours. Toutes craignent cependant qu’aucune mesure ne soit prise par l’Hôpital, et c’est pour cette raison qu’elles se sont confiées au Devoir.

Atteint de la COVID-19, l’adulte autiste de 52 ans placé sous curatelle publique est mort seul des suites d’une insuffisance respiratoire hypoxémique. Personne ne se serait trouvé à ses côtés cette nuit-là, malgré le fait que son état nécessitait la présence continue d’un intervenant spécialisé dans l’accompagnement de personnes ayant une déficience intellectuelle ou d’un préposé de garde. Selon les témoignages recueillis, le patient n’aurait pas vu l’infirmier aux soins intensifs pendant plus d’une heure quand il a été retrouvé mort.

Bien que l’Hôpital Notre-Dame manque cruellement de personnel en ces temps de pandémie, il y aurait eu suffisamment d’employés aux soins intensifs COVID ce soir-là, assurent quatre employés de cette unité. « On était au-dessus des quotas, il n’y avait aucune excuse. L’infirmier aurait dû aller le voir et, en s’apercevant qu’il n’y avait pas de service privé devant sa porte, mettre un préposé disponible cette nuit-là », dit un employé des soins intensifs.

« Il y a une alarme qui sonne si, par exemple, le capteur d’oxygène tombe. Mais vu que le patient a arraché toutes les électrodes, ça sonne une longue fois et ça s’arrête », explique un autre membre du personnel soignant de l’Hôpital Notre-Dame. Il précise que les ventilateurs à pression négative très bruyants font des soins intensifs COVID un milieu de travail particulièrement difficile. « Mais une sonnerie aurait dû être entendue. L’autre chose, c’est que ce patient aurait dû avoir un intervenant à son chevet 24 heures sur 24, ce qui n’était pas le cas pendant cette nuit-là. Il était agité par moments, on arrivait à le calmer. Quand il était calme, sa saturation d’oxygène était adéquate. Parfois, quand il n’y avait pas d’intervenante, on était capables de pallier avec un préposé aux soins intensifs. Là, il y a eu un bris de communication », estime-t-il.

« Nous avons été sous le choc d’apprendre ce décès, et toutes nos pensées vont vers la famille et ses proches. Une enquête a été ouverte afin d’éclaircir la situation. Comme c’est toujours le cas lorsqu’une enquête est déclenchée, nous ne sommes pas en mesure de commenter. Il s’agit d’une enquête à l’interne », a réagi Éric Forest, conseiller aux relations médias du CIUSSS du Centre-Sud-de-l’Île-de-Montréal.

M. Forest a refusé de préciser si un ou des membres du personnel ont été suspendus. Trois membres du personnel soignant affirment que l’infirmier chargé du patient décédé était toujours en poste plusieurs jours après les événements.

« On est aux soins intensifs. Tu ne peux rien laisser passer ! Tu dois aller voir ton patient dans la minute qui suit l’alarme. Il peut être en danger imminent. Dans les 15 minutes après avoir eu le rapport [du monitoring], il faut prendre un contact visuel des patients. Pour moi, c’est une négligence, mais les chefs ne feront rien, car ils manquent de monde », croit un employé.

En entrevue avec Le Devoir, Pierre-Paul Milette, directeur général adjoint programme santé physique générale et spécialisée et directeur des services multidisciplinaires au CIUSSS du Centre-Sud-de-l’Île-de-Montréal, assure que toutes les mesures ont été prises pour que ce type d’événement ne se reproduise pas. « Au cours de l’enquête, il y a des événements qui se sont passés qui sont corrigés dès maintenant. Un plan d’action a été mis en place. Des gens sont mobilisés pour que ça ne se reproduise pas », a-t-il assuré.

Des soins intensifs fragilisés

Entre mars 2020 et janvier 2021, 29 infirmières et infirmiers de l’Hôpital Notre-Dame ont été déplacés vers les soins intensifs et ont bénéficié d’une formation accélérée pour rejoindre cette unité où sont traités les cas les plus lourds mobilisant chaque jour
24 infirmières.

« Avec le délestage, l’Hôpital fait venir n’importe qui pour nous aider. Et nos propres infirmiers sont tellement fatigués qu’ils manquent de vigilance », estime un employé des soins intensifs de l’Hôpital Notre-Dame qui a décidé de démissionner pendant la deuxième vague par peur de mettre la santé de ses patients en danger.

Un infirmier provenant d’une autre unité, et qui ne souhaite pas être nommé par crainte de représailles, dit avoir reçu seulement quatre jours de formation sur le terrain en jumelage avec une infirmière avant de se lancer seul dans l’arène des soins intensifs COVID de l’Hôpital Notre-Dame.

« Je n’avais jamais fait de soins intensifs de ma vie. J’ai commencé sur le quart de nuit, tout seul. On ne connaît pas nécessairement toutes les machines, on n’est pas forcément prêt à intervenir sur une situation d’urgence. Ce sont des soins critiques. Oui, on a une formation théorique, mais ce n’est pas pratique ! Je signe les notes infirmières, c’est mon nom. C’est ma carrière qui peut être en jeu et la vie des patients aussi. Donc, c’est ma responsabilité », estime l’infirmier. « Le personnel de base était fatigué. Ils pensaient avoir un petit break en nous voyant arriver. On nous donnait des patients plus lourds à ceux qui ont moins d’expérience », ajoute-t-il.

Le directeur général adjoint, Pierre-Paul Milette, nous a accordé une entrevue, au cours de laquelle nous avons pu soulever chacune des allégations recueillies dans le cadre de notre enquête.

Au sujet de la formation par les infirmières déplacées aux soins intensifs COVID, il estime qu’elle était tout à fait adéquate. « Il y a un système de formation. On n’envoie pas quelqu’un qui n’est pas formé aux soins intensifs. Jamais. Il y a sept jours de formation théorique et, par la suite, les personnes sont en jumelage avec une équipe aux soins infirmiers qui est d’expérience aux soins intensifs pour terminer leur apprentissage. On n’envoie jamais de novice qui n’est pas formé aux soins intensifs. On s’assure toujours qu’il y a des personnes d’expérience sur le quart de travail pour soutenir les équipes plus novices », précise M. Milette.

En temps normal, la formation pour rejoindre les soins intensifs dure trois mois, soit deux mois de théorie et environ un mois sur le plancher.

« Ça dépend de ce qu’on demande aux infirmières réaffectées aux soins intensifs. Si on leur donne une formation moins longue que d’habitude pour être jumelée à une infirmière qui a toute l’expertise et les compétences requises pour donner des soins aux patients, c’est une chose. Si, par contre, on leur donne une formation jugée insuffisante pour prendre en charge complètement des patients aux soins intensifs, c’est très préoccupant », estime Luc Mathieu, président de l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ).

Une infirmière de l’Hôpital Notre-Dame est encore marquée par son expérience lors de la première vague, alors qu’elle devait encadrer le personnel déplacé aux soins intensifs. « On avait toutes quelque chose de nouveau à apprendre. On devait s’adapter à cette nouvelle méthode de travail et on recevait en plus de nouvelles infirmières qu’il fallait former. Ces infirmières ont vraiment été envoyées à l’abattoir. On n’était pas disponible pour elles. »

« De la même façon que je dis qu’on n’a pas donné les meilleurs soins aux patients, on n’a pas donné les meilleurs soins à ces infirmières-là non plus. On ne les a pas bien traitées. »

Professeure à l’École de santé publique de l’Université de Montréal, Roxane Borgès Da Silva précise que les soins critiques demandent des compétences très particulières de la part du personnel soignant.

« On sait actuellement qu’on est tellement en tension dans le réseau de la santé qu’on met du monde aux soins critiques qui n’ont pas forcément tous les acquis et toutes les compétences pour réaliser des soins critiques. C’est malheureux, mais on n’a plus le choix, parce qu’on n’a pas assez de ressources humaines », note-t-elle.

« Est-ce que vous envoyez un médecin endocrinologue travailler en chirurgie après une courte formation ? Par contre, on estime qu’une infirmière peut travailler d’un endroit à l’autre. Ce n’est pas vrai », lance quant à elle Françoise Ramel, présidente par intérim du Syndicat des professionnelles en soins de santé du Centre-Sud-de-l’Île-de-Montréal.

Du matériel périmé utilisé

L’organisation de la réserve de matériel des soins intensifs de l’Hôpital Notre-Dame a beaucoup préoccupé les employés cet été. Jérémie Beaulieu, homme d’affaires et propriétaire de deux entreprises des médias et du marketing, a répondu à l’appel du programme Je contribue dès la première vague de COVID-19. Affecté à la livraison du matériel dans les zones COVID de l’Hôpital Notre-Dame pendant neuf mois, M. Beaulieu témoigne notamment de la présence de matériel périmé qui aurait malencontreusement été utilisé.

Trois membres du personnel soignant à qui nous avons parlé ont été témoins de l’utilisation de matériel périmé. Selon eux, la désorganisation de matériel de soins intensifs est en partie attribuable au déménagement des soins intensifs COVID du sous-sol vers le 4e étage au cours de l’été.

 
Photo: Marie-France Coallier Le Devoir Jérémie Beaulieu, homme d’affaires et propriétaire de deux entreprises du milieu culturel, a répondu à l’appel du programme Je contribue dès la première vague de COVID-19.

« J’avais mentionné à mon supérieur immédiat que la réserve des soins intensifs était dans un état lamentable : les produits ne correspondaient pas aux puces, il y avait du matériel non classé partout et énormément de matériel périmé. J’ai passé énormément d’heures à classer cette réserve. On m’avait reproché d’y consacrer trop de temps et que je n’avais pas besoin de faire le ménage », précise M. Beaulieu, qui a depuis cessé de travailler à l’hôpital Notre-Dame fin décembre, notamment en raison d’un conflit avec une gestionnaire. « J’ai jeté l’équivalent de six sacs de vidanges noirs remplis, sans compter tout le classement effectué, afin de faciliter l’accès du personnel et je n’avais pas encore terminé l’inventaire », note-t-il.

L’Hôpital Notre-Dame fait un suivi rigoureux des dates de péremption, répond le directeur général adjoint, Pierre-Paul Milette. « Ce n’est pas du tout dans nos pratiques d’utiliser du matériel périmé. Il y a un suivi rigoureux qui est fait par rapport à ça. On a un système de distribution du matériel qu’on appelle double casier. Dès que le personnel prend du matériel, il a été validé, vérifié au niveau des dates de péremption. Et le personnel doit aussi le vérifier avant de l’utiliser », explique M. Milette.

Une infirmière de l’Hôpital Notre-Dame avec qui Le Devoir s’est entretenu précise que l’utilisation de matériel périmé est dangereuse et que les commandes de la réserve n’ont pas été mises à jour adéquatement. Elle affirme avoir retrouvé cet automne des pommades antiseptiques périmées depuis 2014, et avoir été témoin de l’utilisation de sacs de dialyse et de cathéters périmés cet automne.

« Deux cathéters périmés ont été utilisés sur la même patiente. Le premier bloquait et on l’a retiré. Le second a cassé à deux bouts différents. Le médecin avait peur que ça bouge, alors ils ont fait venir un cardiologue d’urgence pour savoir s’il fallait opérer le patient. Ce n’est pas normal qu’un infirmier ouvre du matériel sans regarder la date de péremption. À Notre-Dame, c’est même normal qu’il soit rangé périmé ! », dit-elle.

Un niveau de compétences remis en question

Découragée par le niveau de compétence de certains membres du personnel, une infirmière et conseillère en soins infirmiers chargée d’évaluer les actes des infirmiers a décidé de quitter l’Hôpital dès le début de la pandémie, pour aller prêter main-forte dans un autre établissement public en zone chaude. « Je voyais que l’Hôpital ne fonctionnait pas, alors j’ai quitté pour rejoindre une équipe que je savais autonome », soutient cette infirmière, qui déplore le manque d’encadrement de ses ex-collègues.

« Une nuit, je suis arrivée, j’ai compris que le patient avait reçu dix fois la dose de Fentanyl. J’ai vu pour la première fois de ma carrière une personne faire une intoxication au Fentanyl alors qu’elle était intubée ! Le patient a commencé à faire des arythmies mortelles. Je suis allée voir ma cheffe pour lui dire que ça n’avait pas d’allure. C’est tombé entre deux chaises », lance-t-elle. Cet incident nous a été confirmé par une seconde source présente ce soir-là.

« Il y a des interventions qui sont faites quand des erreurs se produisent. Il y a un suivi qui est fait auprès des individus. Il y a des évaluations qui sont faites, il y a des conseillers en soins infirmiers qui évaluent ces personnes au niveau de la qualité de l’acte s’il y a un doute sur la qualité », explique Pierre-Paul Milette. « Je suis surpris d’entendre ça. Il y a même des infirmières au centre d’infirmières-chefs qui viennent me voir moi dans mon bureau. J’appelle les gestionnaires, et les situations sont corrigées dans les minutes qui suivent », ajoute-t-il.

Selon les données fournies par le CIUSSS du Centre-Sud-de-l’Île-de-Montréal, seuls 8 incidents/accidents aux soins intensifs de l’Hôpital Notre-Dame ont été rapportés depuis janvier 2020, et 33 en 2019.

Un chiffre qui détonne avec le nombre d’incidents rapportés par les sources à qui Le Devoir a parlé, mais aussi avec les résultats compilés par Jolianne Bolduc, doctorante en santé publique de l’Université de Montréal. Dans le cadre de sa thèse de doctorat sur l’association entre la composition des équipes de soins intensifs et la qualité des soins donnés aux patients, Mme Bolduc a recensé 50 incidents/accidents rien que sur une période de deux mois à travers cinq unités de soins intensifs dans un CIUSSS montréalais. « Si je compare avec mes données, huit rapports en un an, c’est impossible. Ça signifie qu’on ne prend pas le temps de les remplir », dit-elle.

Pour Françoise Ramel, présidente par intérim du Syndicat des professionnelles en soins de santé du Centre-Sud-de-l’Île-de-Montréal, le nombre de rapports déclarés pour 2020 ne reflète pas la réalité. « Ce que ça signifie, c’est qu’elles [les infirmières] ne les déclarent pas, parce qu’elles n’ont pas le temps et que l’outil est difficile d’accès », précise-t-elle.

Interrogé au sujet du nombre anormalement bas de rapports remplis aux soins intensifs au cours des deux dernières années, le directeur adjoint du programme santé physique générale et spécialisée et directeur des services multidisciplinaires au CIUSSS du Centre-Sud-de-l’Île-de-Montréal ne s’explique pas un tel résultat.

« Je suis préoccupé par ça. Ça m’inquiète, car c’est essentiel que le personnel fasse ça. C’est important de savoir, les rapports d’incident/accident sont des sources d’amélioration continue, pour éviter que ce type d’incidents se reproduisent. Pour nous, c’est un levier pour l’amélioration de nos services. On encourage fortement le personnel à le faire. C’est sûr qu’on est dans une année exceptionnelle, et l’ensemble de nos équipes est sous pression. On a une responsabilité professionnelle à ce que le personnel déclare ces incidents », indique M. Milette. « Aussitôt que l’employé l’a complété, ça va au gestionnaire pour qu’il complète sa section. Et par la suite, ça s’en va à la gestion des risques pour s’assurer de faire un suivi de tous les événements qui se sont produits et éviter que ça se reproduise », ajoute-t-il.

Une ex-conseillère aux soins infirmiers précise qu’un remaniement au niveau des cadres intermédiaires a eu lieu au début de la pandémie et aurait créé une certaine déconnexion entre les cadres et les employés sur le terrain. Une observation également partagée par deux autres employés de Notre-Dame à qui Le Devoir a parlé.

La direction du CIUSSS du Centre-Sud-de-l’Île-de-Montréal a précisé au Devoir la présence d’une infirmière-chef des soins intensifs par intérim en remplacement de congé de maternité. Cette dernière a été envoyée aux urgences de l’Hôpital Notre-Dame la semaine dernière dans un poste similaire et a été remplacée par une gestionnaire d’expérience en attendant le retour de la chef partie en congé de maternité. « Cela n’a aucun lien avec l’incident du 5 janvier dernier », tient à préciser la direction du CIUSSS.

« On demande beaucoup aux employés de dénoncer, mais ils vont le dire verbalement, ou l’écrire sur papier. Il faut plutôt remplir un formulaire d’incident ou d’accident. Si c’est un employé, il faut écrire par courriel à son supérieur immédiat. Mais ce n’est pas tout le monde qui est au courant. Une fois que le cadre reçoit le courriel, il est censé agir. Mais si le message tombe entre deux chaises… », déplore l’ex-conseillère dont le travail est de concevoir, de diffuser, d’évaluer et de réviser des programmes d’orientation, de formation et de mise à jour des connaissances du personnel infirmier et des stagiaires, ou encore des programmes d’amélioration de la qualité des soins. « Après, ça prend une conseillère, juste pour suivre la personne problématique toute la journée. Il n’y a pas assez de personnel d’expérience pour pouvoir orienter. On va prendre une infirmière de neuf mois d’expérience pour orienter un nouveau. Ça aussi, ça n’aide pas ! », précise-t-elle.

La direction du CIUSSS a désormais une conseillère en soins infirmiers de 6 h à 22 h aux soins intensifs. « On a dû ajuster les besoins compte tenu des besoins qu’on a en ce moment. On a fait beaucoup de choses pour s’assurer de la sécurité des soins et du personnel »,précise M. Milette.

L’OIIQ rappelle qu’il dispose de mécanismes lui permettant d’intervenir lorsque la compétence ou l’intégrité de l’un de ses membres est compromise, et que toute personne qui croit qu’un membre de la profession infirmière n’a pas respecté ses devoirs et obligations déontologiques peut lui faire part de la situation en déposant une demande d’enquête à la Direction, Bureau du syndic.

« Par ailleurs, toute personne qui croit qu’un membre de la profession infirmière n’exerce pas avec la compétence requise, c’est-à-dire sans posséder les connaissances et habiletés cliniques pour assurer des soins sécuritaires, peut faire un signalement sur la compétence à la Direction, Surveillance et inspection professionnelle », indique Luc Mathieu, président de l’OIIQ. Il rappelle également que les membres peuvent s’adresser à leur conseil des infirmières et infirmiers. « Les établissements de santé disposent d’un commissaire local aux plaintes et à la qualité des services pour les demandes provenant du grand public. »

Selon les données fournies par le CIUSS du Centre-Sud-de-l’Île-de-
Montréal, 40 des 477 infirmières de l’Hôpital Notre-Dame ont démissionné entre mars 2020 et janvier 2021 (soit un départ de plus comparativement à l’année précédente) et 114 ont été en arrêt maladie. Trente-cinq sont toujours absentes. Une situation généralisée à travers le réseau de la santé : rien qu’entre mars et juillet 2020, les CIUSSS ont évalué que plus de 1100 infirmières et infirmières auxiliaires ont quitté leur emploi dans la grande région de Montréal.

« Dix-huit démissions sont attribuables à des motifs sur lesquels l’organisation travaille activement, dont rendre les horaires plus flexibles et réorganiser les services pour diminuer la charge. Il est certain que le contexte de l’urgence sanitaire rend toutes les équipes plus fragiles ; les incertitudes, la tension et la pression sur du long terme étant un facteur de risque que nous tentons d’atténuer en offrant, entre autres, un soutien psychologique à tous les membres de notre organisation », précise Éric Forest, conseiller aux relations médias du CIUSS du Centre-Sud-de-l’Île-de-Montréal.

Tous les employés et ex-employés qui  se sont confiés au Devoiront demandé de garder l’anonymat par peur de représailles administratives ou de nature judiciaire de la part de l’Hôpital Notre-Dame.

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