Pour une réforme du réseau des CISSS-CIUSSS axée sur les besoins

«La gouvernance organisationnelle en santé et services sociaux doit être abordée autrement, de façon à compenser les lacunes de la nouvelle gestion publique dominante actuellement dans le réseau des CISSS/CIUSSS» constatent les auteurs.
Photo: Marie-France Coallier Le Devoir «La gouvernance organisationnelle en santé et services sociaux doit être abordée autrement, de façon à compenser les lacunes de la nouvelle gestion publique dominante actuellement dans le réseau des CISSS/CIUSSS» constatent les auteurs.

À sa conférence de presse du 15 mai, le premier ministre François Legault a pris l’engagement de redonner aux CHSLD leur autonomie de gestion. Selon M. Legault, la source de leurs problèmes serait le modèle de gouvernance issu de la réforme Barrette de 2015, qui a créé un grave manque d’autonomie et d’intégration de leur gestion. On ne peut qu’appuyer cette volonté de redonner aux établissements locaux un pouvoir de gestion plus proche de la réalité terrain. Mais, comme ce modèle a aussi sévèrement sévi dans l’ensemble des établissements (CLSC, centres jeunesse, centres de réadaptation…), M. Legault fait-il le lien entre le drame des CHSLD et, entre autres, la gravité de ce qui est vécu à la DPJ et les multiples répercussions sur la clientèle et les professionnels ?

Après l’expérience vécue depuis cinq ans, le gouvernement ne devrait-il pas procéder à une évaluation d’ensemble, indépendante, rigoureuse et transparente du système des CISSS-CIUSSS ? N’est-il pas maintenant pertinent de revoir ce modèle organisationnel, emprunté en grande partie à un système américain privé de soins médico-hospitaliers (Kayser) et au modèle de « régions de services » promu par l’Institut sur la gouvernance des entreprises privées et publiques (IGOPP, 2014, Faire mieux autrement) ?

Lors de la commission parlementaire de 2014 sur le projet de loi créant les CISSS/CIUSSS, l’IGOPP a appuyé le devis d’ensemble de la mégastructure proposée par le ministre Gaétan Barrette. Malgré quelques réserves, il l’a jugée conforme à l’esprit général de son modèle calqué sur le mode divisionnaire des grandes entreprises privées et une approche de gouvernance présumée apte à « gouverner » au sein d’une instance unifiée tous les établissements et programmes publics de santé et services sociaux de chaque région administrative.

Ancrage communautaire

Sans juger de la valeur de ce modèle pour l’entreprise privée, la grande majorité des experts et analystes s’entendaient par contre pour évaluer que les méga-établissements publics proposés ne pouvaient permettre d’atteindre les objectifs de coordination de services ainsi que ceux inscrits dans la Loi sur la santé et les services sociaux. Il ne pouvait que contribuer à créer une immense organisation hospitalocentrée et médicalement ordonnancée. Selon l’avis majoritaire basé sur des expériences réalisées ailleurs, la mégastructure retenue ne pouvait permettre d’intégrer adéquatement les établissements regroupés dans le respect de leur grande diversité de missions, de cultures et de personnels professionnels.

La suite semble bien avoir donné raison à ces analyses, avec ses conséquences néfastes sur l’ensemble du réseau, dont le cas tellement pénible des CHSLD débordés par la COVID-19 en démontre la faiblesse structurelle et conceptuelle. Pourrait-on la corriger en remettant en place des directions unifiées dans les CHSLD comme le propose Yvan Allaire, président de l’IGOPP (La Presse, 9 mai) ?

On peut en douter, étant donné que le modèle de base demeurerait le même. La gouvernance organisationnelle en santé et services sociaux doit être abordée autrement, de façon à compenser les lacunes de la nouvelle gestion publique dominante actuellement dans le réseau des CISSS/CIUSSS. La notion de réseau de services intégrés aux plans local (MRC) et régional était connue et en voie d’opération avant la réforme Barrette. La coordination d’ensemble du réseau était certes difficile et perfectible, mais la volonté politique et les moyens n’ont jamais été à la hauteur des exigences de sa mise en valeur.

Pour réaliser pleinement leur mission, les établissements publics de « services à l’humain » ont besoin de fonctionner dans un ancrage territorial et communautaire, comme composantes du tissu social des communautés. La participation citoyenne, l’usager et le salarié deviennent alors des vecteurs déterminants, comme parties prenantes, d’une gouvernance démocratique d’un réseau local et intégré de services de proximité axé sur les déterminants sociaux de la santé. Nos hôpitaux pourraient alors se concentrer sur leur mission de soins aigus spécialisés, en collaboration avec l’ensemble du réseau.

Encore une fois, on ne peut qu’appuyer M. Legault dans sa volonté de réagir vigoureusement aux conséquences dramatiques d’une gestion trop éloignée des réalités spécifiques de la clientèle des CHSLD. Ce projet est courageux et nécessaire. Mais il serait dommage qu’une seule catégorie de clientèle bénéficie de cette grande volonté d’adapter les structures aux besoins des clientèles. Pour éviter qu’on retombe dans l’adaptation des besoins-clientèles aux structures, comme on l’a fait avec la réforme Barrette, il faudrait fonder le choix des structures sur l’analyse préalable des besoins sociosanitaires des diverses catégories d’usagers.

*Ce texte est appuyé par plus d’une trentaine de professeurs:

  • Yves Vaillancourt, professeur émérite, École de Travail social, UQAM; 
  • Gérald Larose, professeur invité, École de travail social, UQAM; 
  • Denis Bourque, professeur régulier, Département de travail social, UQO; 
  • René Lachapelle, chargé de cours en sciences sociales, UQO; 
  • Christian Jetté, professeur agrégé, École de travail social, UdeM;
  • Stéphane Grenier, professeur régulier en Travail social, UQAT, et président de l'Association Canadienne pour la formation en travail social;
  • Annie Carrier, professeure, École de réadaptation, UdeS;
  • Sandra Juneau, professeure régulière en Travail social, UQAC; 
  • Cécile Cormier, professeure régulière, Travail social, UQAR, campus de Lévis; 
  • Louis Favreau, professeur émérite, Département de Travail social, UQO; 
  • Lucie Fréchette, professeure émérite, Département de Travail social, UQO; 
  • Jacques Caillouette, professeur titulaire, École de travail social, UdeS;
  • Yvon Boucher, chargé de cours, Département de Travail social, UQO; 
  • Josée Grenier, professeure régulière, Département de Travail social, UQO; 
  • Isabelle Marchand, professeure régulière, Département de Travail social, UQO; 
  • André Jacob, professeur retraité, École de travail social, UQAM; 
  • Yao Assogba, professeur émérite, Département de Travail social, UQO; 
  • Guylaine Racine, professeure retraitée, École de travail social, UdeM; 
  • Frédérik Gagnon, chargé de cours, Département de travail social, UQO; 
  • Jean-Pierre Deslauriers, professeur retraité, Département de travail social, UQO; 
  • Danielle Maltais, professeure régulière en Travail social, UQAC; 
  • Mélanie Bourque, professeure régulière, Département de travail social, UQO, et co-éditrice francophone de la Revue canadienne de science politique; 
  • Josée Chénard, professeure régulière, Département de travail social, UQO, et co-responsable de l'axe 2 du Réseau québécois de recherche en soins palliatifs et de fin de vie (RQSPAL); 
  • Céline Bellot, professeure titulaire, École de travail social, UdeM, et directrice de l’Observatoire des profilages; 
  • Michèle Charpentier, professeure titulaire, École de travail social, UQAM et titulaire de la Chaire de recherche UQAM sur le vieillissement et la diversité citoyenne; 
  • Jean-François Roos, chargé de cours, École de travail social, UdeS; 
  • Yves Hurtubise, professeur retraité, École de service social, Université Laval;  
  • Christine Corbeil, professeure retraitée, École de travail social, UQAM;
  • Marie-Laurence Poirel, professeure agrégée, École de travail social, UdeM; 
  • Jean-Yves Desgagnés, professeur régulier en travail social, UQAR, campus de Lévis; 
  • Ernst Jouthe, professeur retraité, École de travail social, UQAM; 
  • Danielle Desmarais, professeure titulaire, École de travail social, UQAM; 
  • Sonia Gauthier, professeure agrégée, École de travail social, UdeM; 
  • Marie Malavoy, professeure retraitée, École de travail social, UdeS; 
  • Roch Hurtubise, professeur associé, École de travail social, UdeS; 
  • Pierre Laganière, professionnel retraité, École de travail social, UdeS; 
  • Delphine Collin-Vézina, professeure agrégée, École de travail social, Université McGill; 
  • Henri Dorvil, professeur titulaire, École de travail social, UQAM; 
  • Sébastien Carrier, professeur agrégé, École de travail social, UdeS;  
  • Nicole Dallaire, professeure retraitée, École de travail social, UdeS; 
  • Pierre Maheu, professeur retraité, École de travail social, UQAM; 
  • Dominic Foisy, professeur agrégé, Département de travail social, UQO

 
3 commentaires
  • Raymond Labelle - Abonné 22 mai 2020 05 h 28

    Qu'est-ce qui dépend des structures et qu'est-ce qui dépend des politiques?

    L'important est de distribuer les ressources en fonction des besoins entre les divers éléments (CLSC, CHSLD, hôpitaux, DPJ, etc.). Ces décisions peuvent se prendre au niveau gouvernemental. Par exemple, peu importe la structure, on pourrait décider de refaire des CLSC, comme c'était prévu originellement, la première ligne, pour libérer les urgences - avec des médecins y salariés. Quitte à forcer les nouveaux médecins à travailler en CLSC pendant un certain temps. C'est discutable, mais juste pour illustrer que les choix essentiels sont plutôt des choix de politiques que de structures d'organigrammes.

    Parmi les difficultés des CHSLD: recruter du personnel, et le manque de ressources. Pour ce qui est du personnel, il s'agit d'un problème de rémunération, mais aussi de conditions de travail avec ce cercle vicieux: plus on manque de personnel, plus les conditions de travail sont difficiles, ce qui rend le recrutement plus difficile.

    Peut-être aussi va-t-on trop tôt au CHSLD alors que l'on pourrait rester à domicile un temps. Enfin, peut-être un problème de société - pourquoi en proportion trois fois plus de Québécois âgés en résidences diverses (privées ou publiques)?

    Des exemples, parmi d'autres, de comment les problèmes de fond sont plus essentiellement des questions de choix de politiques que des questions de structure administrative.

    N'oublions pas non plus que la réforme Barrette s'est faite simultanément avec des coupes drastiques - et que les difficultés résultant des coupes ne sont pas nécessairement toutes attribuables aux changements administratifs.

    Peut-être surestime-t-on l'importance de la structure administrative par rapport aux choix plus fondamentaux des politiques profondes, auxquelles on peut soumettre la structure.

    Un changement de structure, temporairement, confond et trouble à cause de l'adaptation nécessaire. Pas trop les multiplier et se concentrer sur les choix de politiques.

    • Pierre Grandchamp - Abonné 22 mai 2020 12 h 51

      Le plus inquiétant: chez les francophones, maintenant. la gestion de la chose scolaire est gérée selon le modèle en santé.Personne d'élu par la population.

      Je comprends les anglophones d'avoir tenun À conserver la gestionde leurs écoles et les élections scolaires.

  • Jean Claude Pomerleau - Inscrit 22 mai 2020 08 h 42

    Retour sur le principe de subsidiarité

    Début des années 90, la Suède a entrepris une vaste réforme pour rendre plus productive l'État providence qui coulait les finances publiques. Le grand principe de cette réforme fut la décentralisation des missions vers les communes.

    L'autonomie des décisions plus près du milieu de vie avec pour préocupation la dignité de la personne, nous rappelle le principe de subsidiarité dans la Doctrine sociale de l'Église.

    C'est ce principe qui fut l'ADN du modèle québécois à une autre époque, avant que l'État ne s'engage dans le gouflement infinie des technostructures qui mène à l'État obsèse que l'on a actuellement.

    J'invites ces éminent professeur à faire un retour sur le principe de subsidiarité pour les guider dans leurs réflexion sur un réforme possible du genre de celle que la Suède a connu aux années 90.