Médicaments: une «prescription distincte» dont on pourrait bien se passer

«Si prescrire moins, c’est prescrire mieux, nous ne donnons pas l’exemple de retenue bien avisée», écrit l'auteur.
Photo: Michaël Monnier Le Devoir «Si prescrire moins, c’est prescrire mieux, nous ne donnons pas l’exemple de retenue bien avisée», écrit l'auteur.

Les firmes pharmaceutiques et les autorités du médicament sont trop discrètes au Canada et au Québec quand il s’agit de ventiler les dépenses en pharmacie de détail pour les médicaments ordonnancés. La 3e édition de l’Atlas canadien sur les médicaments est une source unique qui a révélé les différences provinciales quant à ces dépenses en 2013 : les nôtres étaient alors de 30 % au-dessus de la moyenne nationale et il est peu probable que cette tendance ait sensiblement changé depuis cinq ans, car les habitudes de prescription sont toujours difficiles à modifier, surtout quand il faut « déprescrire » chez un patient, un art qui demande courage et doigté.

La dépense annuelle par habitant a plusieurs déterminants qui relèvent des prescripteurs : le volume prescrit (nombre d’ordonnances x quantité par ordonnance), le choix de produits particuliers : plus coûteux comme les versions encore brevetées et les nouveaux produits, ou moins chers comme les génériques, qui offrent un meilleur recul d’utilisation.

D’autres facteurs sont le prix de vente par unité (lié aux fabricant, grossiste et propriétaire), les honoraires du pharmacien et le taux de remboursement. Les politiques québécoises du médicament et de la pharmacie ne sont pas étrangères aux dépenses plus élevées dans notre province.

Le Québec par comparaison

Les dépassements relatifs à la moyenne canadienne sont présentés en pourcentages ajustés pour l’âge dans l’Atlas canadien. La dépense moyenne en pharmacie était de 656 $ par personne, pour un total national de 22,9 milliards. Le Québec arrivait en tête des provinces avec 821 $ par personne.

Si prescrire moins, c’est prescrire mieux, nous ne donnons pas l’exemple de retenue bien avisée. Tous produits confondus, nous remportons la palme avec des dépenses de 30 % plus élevées et sommes au sommet du palmarès dans la moitié des 33 classes de médicaments recensés, dont les ordonnances sont pour la plupart renouvelables et entraînent une consommation sur de longues durées.

Voyons les catégories pharmacologiques où le Québec arrive en tête des 9 autres provinces, ainsi que le dépassement de la moyenne canadienne exprimé en pourcentage.

Pour les réducteurs du cholestérol (statines…), l’excédent est de 46 %. Inquiétant quand on considère que les scientifiques indépendants ne croient plus guère dans l’hypothèse du cholestérol et l’ont remplacée par celle des sucres. Prescrire des statines « à vie » pour la prolonger pourrait être une illusoire dilapidation des fonds et des ressources chez les femmes, les gens âgés et les bien-portants.

Quant aux antipsychotiques, le dépassement est de 60 %. Pour deux antiépileptiques (prégabaline, gabapentine) souvent utilisés hors épilepsie dans des indications imprécises ou non autorisées, notre surplus est de 118 %. Dans le cas des psychostimulants dans le TDA/H, les dépenses sont de 106 % plus élevées. Concernant l’hormone thyroïdienne, le dépassement est de 68 %. On consacre 36 % de plus pour les androgènes (testostérone…).

Il nous en coûte 29 % plus qu’ailleurs au pays pour les anticoagulants, 51 % pour les anti-plaquettaires, 74 % pour les anti-sclérose en plaques, 61 % pour les antimigraineux, 22 % pour les médicaments de pneumologie, et 59 % pour les médicaments de l’ostéoporose. L’excédent est de 52 % pour les contraceptifs hormonaux, 115 % pour l’hormonothérapie de la ménopause, 89 % pour les médicaments de l’hypertrophie prostatique et 26 % pour les gouttes du glaucome.

Antidépresseurs hors dépression

Une enquête sur les indications de 100 000 ordonnances d’antidépresseurs par 160 médecins de famille québécois a été publiée par Wong et collaborateurs de l’Université McGill dans le Journal of the American Medical Association en 2016. Seulement 55 % des ordonnances nommaient la dépression comme indication, les autres 45 % portaient sur des diagnostics pas toujours inclus dans la monographie du produit reconnue par Santé Canada.

Les ordonnances d’antidépresseur dont le dossier n’indiquait pas la dépression comme motif mentionnaient plutôt toute une série d’autres problèmes de santé tels que la migraine, les bouffées de chaleur, le TDA/H adulte, la dysfonction érectile masculine, les troubles digestifs, l’insomnie, les troubles urinaires, la douleur de tout genre, le trouble post-traumatique, la fibromyalgie, l’anxiété, le trouble obsessionnel-compulsif, les troubles paniques, la phobie sociale, la tension prémenstruelle. On a raison de mettre en doute la logique qui sous-tend ces ordonnances.

Le volume prescrit relève des médecins tout comme le choix des produits plus ou moins chers ; cette apparente banalisation collective de la prescription doit nous interpeller et, si les profils de prescription étaient analysés pour leur qualité et leur efficience, les résultats ne feraient probablement pas la une. Les médecins « gros prescripteurs » de nouveautés devraient savoir que, pour la plupart de ces produits d’approbation récente, la supériorité est incertaine, les risques mal connus et les coûts augmentés.

La surprescription relève en partie de la tentaculaire promotion à laquelle sont soumis les médecins, laquelle va jusqu’à être véhiculée par les directives cliniques de collègues universitaires. Sans oublier les carences dans l’enseignement de la pharmacothérapie et de son analyse critique. Ces lacunes éducationnelles sont encouragées par le soutien financier que les facultés de médecine et la formation médicale continue acceptent de l’industrie.

8 commentaires
  • Nadia Alexan - Abonnée 13 août 2018 02 h 12

    Un conflit d'intérêts!

    Je suis tout à fait d'accord avec vous, docteur Biron. Les Québécois ne sont pas bien servis par la surpréscription de médicaments qui ne sont pas seulement néfastes pour les coffres de l'État, mais ils sont aussi nocifs pour la santé et même peuvent amener à la mort.
    Plus important, il y'a un conflit d'intérêts concernant l'influence indue que les compagnies pharmaceutiques exercent sur les médecins.
    Selon le livre de Josée Blanchette: « Je ne sais pas pondre l'oeuf, mais je sais quand il est pourri,» la santé se trouve dans le contenu de l'assiette.

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  • Marguerite Paradis - Abonnée 13 août 2018 06 h 41

    ENCORE LA CONFIRMATION : SYSTÈME DE SANTÉ MALADE

    Merci monsieur Biron.
    Suggestions :
    1) informer que la santé, ce n'est pas la consommation de médicaments
    2) avoir un pharmaQuébec
    3) exiger des médicaments génériques

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  • Bernard Terreault - Abonné 13 août 2018 08 h 56

    Troublant

    Et si des médecins prescrivaient quelque médicament ''qui ne peut probablement pas faire de mal'', juste pour se débarrasser de patients hypocondriaques ? Et il y en a beaucoup des ''moumounes'' qui consultent pour le moindre inconfort digestif, petite douleur chronique dûe à l'âge, fatigue normale, insomnie sans gravité, morosité ou peine compréhensibles après une séparation, une chicane, un décès.

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  • Patrice Drolet - Abonné 13 août 2018 09 h 11

    Article biaisé

    Bonjour,

    Vous écrivez « Les politiques québécoises du médicament et de la pharmacie ne sont pas étrangères aux dépenses plus élevés dans notre province », sans donner plus de détails! Québec est la seule province ayant mis en place une assurance médicament. Cette omission explique probablement la majorité des disparités de consommation de médicaments. Avant cette assurance, plusieurs médicaments ayant prouvé pouvoir sauver des vies n’étaient pas pris par les patients, car ils ne pouvaient pas se les payer. J’ai vécu l’avant et l’après l’arrivée de l’assurance-médicament. La survie post-infarctus du myocarde s’est grandement améliorée depuis 20 ans. Il sera très difficile de le prouver mais d’après moi une grande partie de cette amélioration est du à la plus grande compliance des patients, facilitée par cette assurance.

    Aussi, vous mentionnez que certains médicaments sont prescrits pour des raisons imprécises ou non autorisés... Votre statut de professeur ne vous donne aucune autorité pour titrer une telle conclusion. Lorsqu’une molécule déjà commercialisée démontre une efficacité dans des études randomisées à double insu de bonne qualité, les cliniciens, qui veulent aider leurs patients, peuvent alors prescrire ce médicament prouvé efficace dans une telle étude. Même si cette condition ne fait pas parti des indications enregistrées auprès de Santé Canada.

    Bref, votre article mériterait une analyse plus complète de la situation. C’est le danger des chiffres. Ces derniers ne disent pas tout.

    Patrice Drolet, MD FRCPC
    Spécialiste en médecine interne (retraité)

    • Sylvain Auclair - Abonné 13 août 2018 12 h 31

      C'est ce que j'allais écrire. Même s'il existe sans doute des presciptions douteuses, la disparité peut aussi être due au fait que certaines personnes pauvres, dans le Rest of Canada, doivent se passer de médicament utiles, faute de moyens, et il s'agira souvent des médicaments les plus couteux...

    • Mathieu Gadoury - Abonné 13 août 2018 12 h 58

      Bonjour monsieur Drolet,

      « Il sera très difficile de le prouver », comme vous dites. D’après votre autorité, l’amélioration est due pour partie à une meilleure observance du traitement, elle-même facilité par l’assurance. Peut-être. Je réfère tout de même le lectorat à une autre autorité :
      → [Preventdisease.com/news/14/073014_Top-15-Lies-Youre-Being-Told-About-Health-Nutrition-Medicine.shtml].

      Concernant les médicaments prescrits pour des raisons non approuvées ou imprécises, on parle ici de psychotropes, en particulier les antidépresseurs. Il se trouve que les études de « bonne qualité » dans ce domaine ne le sont pas. Le professeur Biron ne serait pas surpris de m’entendre dire qu’elles sont biaisées à mort. (Ce qui ne veut pas dire que les drogues sont inefficaces ou inutiles, simplement que les prétextes scientifiques avancés par les prescripteurs laissent à désirer.) Le livre de Jean-Claude St-Onge « Tous fous ? » (Écosociété, 2013) comporte un chapitre intitulé « Douze raisons de se méfier des essais cliniques ». Je montre le plan de ce sixième chapitre fort instructif :

      1. Des résultats favorables au commanditaire
      2. Manque de représentativité : des patients triés sur le volet
      3. Omission de publier les résultats négatifs : le biais de sélection
      4. La séquestration des données
      5. La répartition biaisée des patients
      6. L’écrémage des résultats
      7. Suppression et omission des résultats gênants
      8. Comparaisons inadéquates
      9. La période de purge fausse les résultats
      10. La levée du double insu
      11. L’évaluation biaisée des résultats
      12. Les résumés mettent en valeur des résultats judicieusement choisis

    • Nadia Alexan - Abonnée 13 août 2018 13 h 57

      À monsieur Drolet: Il ne faut pas mettre la tête dans le sable. On ne peut pas nier le pouvoir disproportionné des compagnies pharmaceutiques sur les médecins et les gouvernements. Elles utilisent ce pouvoir démesuré pour faire pression sur les gouvernements et les médecins pour augmenter leurs profits sans qu'elles s'inquiètent des effets secondaires de leurs médicaments. Plusieurs études démontrent cette hégémonie que détiennent les pharmaceutiques. Et comme l'exprime bien docteur Biron: «Pour les réducteurs du cholestérol (statines…), l’excédent est de 46 %. Inquiétant quand on considère que les scientifiques indépendants ne croient plus guère dans l’hypothèse du cholestérol et l’ont remplacée par celle des sucres. Prescrire des statines « à vie » pour la prolonger pourrait être une illusoire dilapidation des fonds et des ressources chez les femmes, les gens âgés et les bien-portants.»
      Le programme 60 minutes de CBS a fait état de ces dérives pharmaceutiques à plusieurs reprises: https://www.cbsnews.com/video/the-pharmaceutical-industry-is-doing-everything-it-can-to-keep-this-epidemic-going/
      De plus, le docteur Biron ne peut pas dévoiler dans l'espace limité pour cet article tous les détails de sa recherche.

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  • Jana Havrankova - Abonnée 13 août 2018 11 h 33

    Faire le ménage dans les médicaments

    Il n’est pas entièrement clair jusqu’à quel point les dépenses plus élevées pour les médicaments au Québec sont dues au coût plus élevé par médicament comparé aux nombre plus important de prescriptions par habitant. Bien entendu, les solutions sont différentes dans les deux cas.

    Si c’est le médicament qui coûte plus cher, il faudrait insister pour que les génériques soient automatiquement substitués aux produits d’origine, et pas seulement pour les bénéficiaires de la RAMQ. Il faudrait aussi comparer les coûts d’acquisition aussi bien pour les produits d’origine que pour les génériques et comparer les honoraires des pharmaciens. De toute manière, le gouvernement devrait imiter la Suède ou la Nouvelle-Zélande avec leurs politiques de négociation serrée des prix de médicament.

    Si le problème concerne le nombre de prescriptions par patient, il faudrait évaluer la justification de celles-ci : le médicament est-il nécessaire ? un médicament moins coûteux serait-il équivalent ? Le dicton « tout nouveau tout beau » ne s’applique pas toujours en médecine. Le profeseur Biron a raison : l’industrie est beaucoup trop présente dans les cabinets des médecins, les associations médicales et les facultés. Les prescriptions collectives rigides peuvent aussi engendrer des coûts supplémentaires.

    Faire le ménage dans les médicaments devrait faire partie des projets du gouvernement que nous allons élire en octobre. J'ai hâte d'entendre les candidats à ce sujet !

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